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2018.11.01 Thursday

社会保険集団指導会

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    本日は「桑名・いなべ地区 社会保険集団指導会」へ参加してきました。場所はおなじみ、桑名のNTNホールです。

     

     

     

     

    医療機関の役割の一つとして、お金を稼ぐということがあります。ただ、一般的なお店と大きく異なるのは、お客さん以外からもお金をいただくことです。具体的に言うと、患者さんは医療費の3割を負担して、残りは健康保険機関が支払うわけです。健康保険機関からすると、診療は見ていないため、基本的には医師の自己申告を信じて支払うことになります。

     

     

    仮に不正に高く請求していれば、実際に診療を受けた患者さんであれば、それに気づいて文句を言う可能性が多々あります。しかし、健康保険機関の場合は、嘘の申告をされたり、明らかに過剰な医療をして、その分も請求されてしまっても、見抜けない可能性があるのです。

     

     

    ということで、この会は「必要十分な医療を行い、適切に請求するように」と指導する講習会です。対象は、桑名・いなべの全医療機関で、100人くらいの医師が講義を聞いていました。

     

     

     

     

    本日の会はそれほど緊張感はない会なのですが、怖いのは個別指導です。毎年4%程度の医療機関が、個別に厳しい調査を受け、不正や問題があれば、医療費の返還や、保険医療機関の取り消しにつながる場合があります。当院はまだ個別指導を受けたことはありませんが、いつかは受けることになります。

     

     

    今日の話を聞いていると、実際に診療を行っていないにも関わらず、カルテ上は診療を行ったことにして、保健医療機関のみに請求する事例がやはりあるようです。患者さんには年に1回、年間医療費の総額がお知らせとして郵送されるのですが、それを見て「身に覚えがない」と連絡があり、発覚することがあるのだとか。

     

     

    全体を通して、「検査や処置などの診療行為をなぜ行ったのか、という根拠をしっかりカルテに書くように。裁判になったときもカルテが大切」と何度か言われました。ということで、当院も来る個別指導をクリアするため、しっかりカルテ記録を行わなければと思ったのでした。

     

     

     

     

     

    他に、三重県の医療計画の説明がありました。当たり前ですが、今後は高齢者増加で、在宅医療の需要も増えるため、在宅医療体制の整備が重要だと強く言われていました。

     

     

     

     

    また大切な予防医療については、三重県は全国に比べると検診受診率が高めだとのことです。それでも7割なので、さらに上を目指してほしいと思います。

     

     

     

     

    他に「糖尿病⇒腎障害⇒腎透析」という流れを減らすために、検診で糖尿病が少しでも疑われる場合に、電話や個別訪問で、しっかり病院受診を促すようなプログラムを行うようです(三重県糖尿病性腎症重症化予防プログラム)。これは非常によい取り組みだと思いました。

     

     

    結果的に2時間強の長丁場でしたが、ためになる話も多く、実りの多い会でした。

     

     

     

    追伸:以前にご紹介した、NTNホール前にある、インデアンカレーのお店。見た目は全く同じですが、「焼きそばとからあげの店 まじか」という名前に変わっていました。カレー、唐揚げなど基本メニューは変わらないようです。フランチャイズから外れたのでしょうか。

     

    ちょうどうまい具合に蔦が成長して、「インデアンカレー」の部分が隠れています(前回の記事はこちら「インデアンカレー桑名店」

     

     

     

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