2020.03.27 Friday

在宅で腹膜透析

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    当院に在宅で腹膜透析をしている患者さんがいます。本日は機器メーカーの方に、透析に際して使用する機械の使い方を教えていただきました。

     

     

     

     

    透析といえば末期腎不全の人に行われるもので、末期腎不全とは腎臓が悪くなった結果、尿がうまく作られなくる・・つまり体内の水分や不要な物質を外部に出せなくなった状態です。そのままでは体内の水分が過剰となって心臓が疲れたり、脳に毒物が到達して命に関わります。これに対して、道具の力を借りて水分や老廃物を排出するのが透析というしくみです。

     

     

    透析にも2種類あり、主流は血液透析です。針から血液を吸い出し、老廃物をこしとって体内に戻すものです。大がかりな機械が必要なため、病院に行く必要があります。(自宅に機械を設置、水道工事などを行い、在宅で行うことも可能ではありますが・・)

     

     

    そしてもうひとつ、腹膜透析という手法があります。体表と内臓の間に腹腔というスペースがあるのですが、ここに透析液を注入し、体内の水分・老廃物を引き寄せ捨てるというものです。

     

     

    要は、液体の濃さの違いを利用するしくみ。たとえば、在宅医療で皮下点滴という手法があります。点滴は血管の中に注入するのがふつうですが、血管にうまくさせない場合はお腹の皮膚に刺すことも可能です。注入後、お腹が腫れあがりますが、時間がたつと体の中に液体が移動していきます。

     

     

    これは、濃いものは薄いものを引き寄せるという性質を利用しています。点滴は体液もより薄いため、体内に移動していくのです。逆に腹腔に体液より濃い液体(透析液)を注入すると、体内の液体や老廃物を引き寄せることができるわけです。

     

     

    腹膜透析の場合は、機械を使用することで、夜間に自動で注入・排液することも可能です。小型の機械のため自宅で実行可能、結果的に日常生活を継続しやすいと言えます。

     

     

     

     

    一方で、腹膜透析を続けると腹膜が劣化するため、行えるのはせいぜい7年程度と言われ、最後は血液透析に移行することになります。また胃瘻のように、腹腔に通じた管を手術でつけるため、菌が入って感染が起こりやすいというデメリットもあります。

     

     

     

     

    それでも、週に3回病院に行って数時間過ごす血液透析と比較すると、利点が多いと思われます。現状は透析の中でも腹膜透析の件数は4%以下と少ないですが、今後、増えていくとも言われており、本日学んだことをしっかりと覚えておきたいです。

    2020.03.21 Saturday

    初めての往診で必要な情報

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      先日の日下病院とのカンファレンスで、連携体制について確認をしました。お互いに在宅医療の中で患者さんからの往診依頼にも対応していますが、どちらかの医師に重要な用事がある際は、一方が全体の患者さんの呼び出しに対応することがあります。

       

       

      この場合、全く知らない患者さんを往診するわけですが、その場合、どのような情報を事前に共有しておくとよいか、と模索しています。

       

       

      名前や住所、そして病歴、薬の情報は当然必要でしょう。細かいところでは、駐車場の場所、建物のどこから入るか、などの情報も良いかもしれません。

       

       

      ただ今回の話し合いの中で特に重要と感じたのが、患者さんの状態が変化したときに、病院か家かどちらを望むのか(望みそうなのか)という情報です。

       

       

      患者さんの症状を改善すべく治療するのは当たり前ですが、在宅で完結できないことも多々あります。この場合、病院に運んで集中的医療を受けてもらうのか、そのまま家で診るのかを判断する必要があります。

       

       

      集中的医療でスパッと改善する見込みがあるなら病院、病院でも有効的な治療がなさそうなら家という基準はありますが、ここに本人や家族の意向が関わってきます。

       

       

      「どんな手を使っても延命してほしい」という家族であれば、病院へ搬送すべきですし、「どんな場合でも絶対に病院は嫌だ」という患者さんもいます。本人・家族が希望しない場所に移すと、後味の悪い在宅医療になってしまうので、これは避けたいところ。

       

       

      ただ、明確な意思を持っている人ばかりではありません。その場合、初めての往診の中で、十分に気持ちを確認できないことがあります。「あなた(医者)に任せます」と言われることも多いです。

       

       

      これに対して、診療を行っている担当医が「患者さんは以前『ずっと家がいい』と言っていたから、なにかあっても家でいいのではないか」とか「自分も明確に確認していないが、家族のあの細かい性格なら病院へ行かせた方がいいと思う」など、あらかじめ助言があると適切に誘導することができます。

       

       

      これについては、同じ医院内で複数の医師が勤務している場合も同様です。当院も複数医師で診療していますので、このあたりの情報共有を密にしていきたいと思っています。

       

      2020.03.12 Thursday

      駐車禁止除外指定を受けてきました

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        このほど、いなべ警察署で「駐車禁止除外指定車」の申請を行ってきました。

         

         

         

         

        訪問診療の際、患者さんの家に十分な駐車スペースがあるとは限らず、路上駐車することがあります。このときダッシュボードの上に「駐車禁止除外指定車」という標章を掲げておけば、道路標識等により駐車が禁止されているエリアでも駐車が許されるというわけです。

         

         

         

         

        どんな車でも指定を受けられるわけではありません。警察の規則(ホームページで確認可能)には「公共性が高く、緊急に広域かつ不特定な場所に対応する用務に使用する車両、例えば、緊急自動車、緊急の救護車等は、その用務に使用中は、時間、地域の指定なく、駐車が可能となります」と難しい文章が並んでいます。

         

         

        その下に、具体的な対象が細かく例示されており、郵便配達車両、電気・ガス工事の車両などが並ぶ中、医師の緊急往診車両も含まれていました。

         

         

        申請書、車両の車検証、主に運転する者の免許証、そして使用目的を証明するための医師免許証を提示するという流れ。結果、5日後に標章が完成し受け取ってきました。

         

         

         

         

        まあ、いなべ・東員地域は広い道路が多く、路上駐車をしても迷惑をかける場面は少ないかもです。駐車に対する取り締まりも緩いような気がして、率直なところ標章が無くてもあまり困らないかもしれません。ただどうしても細い道に止める場合は、やはりこれがあると安心です。

        2020.03.10 Tuesday

        施設に入れるという決断

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          先日は、ある患者さんへの最終訪問でした。お亡くなりになったとか、けんか別れしたわけではなく、特別養護老人ホーム(特養)に入所することになったのです。特養には配置医と呼ばれる担当医師がいますから、そちらには訪問できず後を託すことになります。

           

           

          これまで息子さんのお嫁さんが一手に介護されてきました。家族の勧めもあって、念のため特養の申し込みをしたら、このタイミングで順番がまわってきたのです。

           

           

          お嫁さんは「正直、まだ自身の余力はあるので、まだまだ家でみたいという気もある」と悩まれていました。しかし、特養はまだまだ人気があり、今回を見送ると、次はいつ順番が回ってくるか分かりません。

           

           

          ふだんから「家がいい」と言い、デイサービスやショートステイに行くことも嫌がる患者さんに対して、「ここで入所させると罪悪感が残る」とも言われました。

           

           

          長年介護してきたから「もういいか」とすんなり施設へ入れる家族もあれば、今回のように長年介護してきたから「最期まで完遂したい」と悩む家族もおられます。

           

           

          状態が悪化していったん病院へ入院し、その流れで施設へ入所となれば、まだ受け入れやすいです。入院でいったん気持ちをリセットできますし、退院後は生活様式が大きく変化するめ「もう無理」と諦めもつきやすい。

           

           

          ただ今回のように、安定して家で生活している状態で、施設に入れるときの決断はここまで重苦しくなることもあるのだと、思い知らされました。

           

           

          お嫁さんの生活もあるので、やはり自分の人生を一番大切にすべく、施設にお世話になる方向でよいのではないか、と自分もお話しました。結局、頻回に会いに行くのでと、お嫁さんも決断をされたのでした。

           

           

          施設に入れる家族は少し冷たいのではないか、と考える人もいますが、そんなことは全くなく、多かれ少なかれ苦悩を経て決断しているのだと、よく分かる例でした。

           

          2020.03.05 Thursday

          特養の尿カテーテル管理

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            最近、特別養護老人ホーム(特養)から、定期往診を依頼されるケースが数件ありました。

             

             

            内科の先生(配置医)と契約しており、入居者さんの健康管理はしてもらっているけれど、中に膀胱留置カテーテルを挿入している人がいて、「専門外だから」とそちらの交換をしてもらえない・・と。内科管理は間に合っているが、カテーテル管理のために定期往診してほしいという依頼です。

             

             

            前立腺肥大症や脳卒中で尿がうまく出せず、膀胱留置カテーテルを挿入している人は珍しくありません。そしてカテーテルは古くなると閉塞したり細菌がはびこるため、月に1〜2回交換しなければなりません。

             

             

            このように特養の配置医を補助する形で、泌尿器科が往診するケースは実際よくみられます。歯が悪くなったので歯医者が往診に来るのと同じ形ですね。自分が配置医をしている四日市の特養でも、カテーテルの交換は、近隣の泌尿器科の先生が往診で行ってくれています。

             

             

            しかし、歯医者と違って、往診してくれる泌尿器科はまだまだ数が少ない。田舎になるとゼロです。結局今回は、往診できる泌尿器科を見つけられず、内科医だけどカテーテル管理ができる当院に白羽の矢が立ったのでしょう。

             

             

            その後、当院から近い特養の依頼には応じることにしましたが、距離のある特養に対しては、お断りさせていただきました。辞退した結果、寝たきりの患者さんを、家族が総合病院まで頑張って連れていくのだそうで、申し訳ない気分です。

             

             

            正直、尿カテーテルの交換はそれほど難しくはないので、配置医の先生が嫌がらずにやっていただくのが一番よいのですが・・。

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